はじめに

当院では、麻痺と言われる病気の中でも、痙性麻痺といって、体の中に異常な筋肉の緊張が起こるために、手足の動きがしにくくなる、できなくなる麻痺に対する整形外科的治療(手術)にも力をいれています。
中でも、体の中にある異常な筋肉の緊張を少しでも軽くして、体を楽にし、運動機能の回復・向上を少しでも得られるように、整形外科的選択的痙性コントロール手術(Orthopaedic Selective Spasticity-control Surgery)を積極的に行っています。
患者様方・御家族の方々が御覧になられ、もし相談だけでもと思われたならば、御遠慮なく電話やメールでお問い合わせ下さい。

お問い合せ

熊本セントラル病院 TEL 096-293-0555(代表)
(整形外科医師)池田直通メールアドレス osscsdr@yahoo.co.jp

運動麻痺とは

一般的に「麻痺」と言われると、手足がだらんとしてしまう「麻痺」を想像することが多いと思います。
「麻痺」には触った感じがわかりにくい、わからないといった「知覚麻痺」と、手足が動きにくくなる「運動麻痺」があります。
後者の「運動麻痺」の中に最初にお書きした、体がだらんとなって力が入りにくくなる「弛緩性麻痺」と、自分の意思とは無関係に異常な筋肉の緊張が起こり、その異常な緊張が、正常な筋肉の動きを邪魔して本来の意識的な動きができにくくなる「痙性麻痺」があります。
「痙性麻痺」には、脳性麻痺、脳卒中(脳出血・脳梗塞)後遺症、急性脳症後遺症、頭部外傷後遺症、溺水後遺症などがあります。

治療に対する考え方(ノーマライゼーション)

当院では、「痙性麻痺」に対する整形外科的手術を専門にしています。
ただし、「弛緩性麻痺」でも手足が変形し硬くなった状態に対して、「痙性麻痺」に行う手術を応用し、変形を軽減・矯正することはあります。
障害(好きな言葉ではありませんが仕方なく使用しています。御本人にとっては現状が正常であるとも考えられます)は、残念ながら完全に治りません。
一般的に、まずはリハビリを開始することが多いかと思います。
リハビリの他に、薬物を用いた治療(最近では「ボトックス」が有名ですが)や装具療法、手術も脳外科的手術や整形外科的手術があります。
当院では、整形外科的手術、OSSCSをお勧めしております。 ボトックスのほかITB(バクロフェン髄腔内投与)療法、リゾトミー(脊髄後根切断術)といった治療もあります。
後述させて頂きます

  • ノーマライゼーションという観点から、脳性麻痺も脳卒中もすべて多くの病気の中の1つであり、それだけを特別扱いする必要はなく、可能であれば、一般の病院で他の患者様方と一緒に治療が受けられることが望ましいと考えます。
  • 子供さんの入院では、付き添いを希望されることが多いですが、是非付き添いをして頂きたいと考えています。特に小中学生くらいですと、一人で入院させることは親としてとても心配であり、それが当たり前のことです。ほかにごきょうだいがおられ、面倒をみてもらうことが難しい場合には、一緒に入院して頂いても構いません。
  • もし個室入院を希望されるときは、他の患者様と同様に個室料をお支払い頂いております。 これもある意味ノーマライゼーションの感覚です。
  • 脳卒中の方を除いて、ほとんどの方が早期退院を希望されます。やはり入院生活はきついものですし、ごきょうだいを家に残してきた場合は、特に早くお帰り頂いたほうがみんなのためです。早く普段の生活に戻ることが大事だと思います。
  • それでも長期の入院を希望されるのであれば、現在の医療制度上可能な範囲で、入院は可能です。
  • 重度な方でも軽度な方でも、障害は苦痛です。それをこのOSSCSで少しでも軽くして御本人を楽にし、多少なりとも運動能力の改善や変形・脱臼の予防・改善等につなげたいと考えています。
  • 重度心身障害者施設に行きますと、変形が強く、股関節が脱臼したままの方々が多くおられます。整形外科的医療に携わらずに生きてこられたことが、大きな原因ではないかと思います。もちろんそういった治療があることを説明されたものの、拒否されてそうなったのであれば納得もできますが、そうでなければ悔いが残ることもあるでしょう。
  • 同じ重度な状態であったとしても、適切な治療をうけることで、多少なりともその質を改善することは可能ではないかと思います。

整形外科的選択的痙性コントロール手術(OSSCS)について

OSSCSは、Orthopaedic Selective Spasticity-control Surgeryの略で、「整形外科的選択的痙性コントロール手術」という手術です。
「筋解離術」と言われる手術法の中に分類されます。
筋解離というのは、筋肉を切ったり伸ばしたりして緩めることを意味します。

① 多関節筋の選択的解離、② 目的とする関節周囲での筋解離、③ 関節周囲のバランスを考えた筋解離の3つの基本概念があります。

①は、突っ張っていても身体を支える大事な筋肉を出来る限り残して、そうでない筋肉を選んで緩める(切ったり延ばしたりすること)ことで、グラグラにならないよう緊張を緩和することを意味します。

②は、同じ筋肉でも緩める部位によりその効果に違いがあるため、目的とする関節周囲での筋解離が望まれる、ということです。筋肉は、身体の中で宙ぶらりんの状態ではなく、周囲の骨や筋肉などの組織と引っ付いています。そのため、筋肉の一方の端でその筋肉を切ったとしても、その筋肉が縮まれば、切っていない他方の端にはある程度の力が加わるのです。つまり、目的とする関節の近くで処置をしないと、思ったほどの効果が得られにくいということになります。

③は、表に見える格好だけで判断するのではなく、どの筋肉が異常に突っ張っているのかを判断して、目的とする関節周囲のバランスを考えて、筋解離を行うことが大事であるということです。例えば、股関節が曲がっているから曲げる筋肉だけを緩めると、逆に伸びる方向に突っ張ってしまったりする可能性があるということです。

手術で非常に重要な点があります。

  1. 皮切(傷)をできるだけ小さくする。
  2. 出血を抑え、出血を止める際も、電気メスの出力をできるだけ落として、侵襲(やけど)を軽くする。
  3. 身体の中の操作を丁寧に行う。
  4. 手先・足先の手術を行う際も、出血を抑える駆血帯(血圧を計る時に使用する腕に巻くもの)を使用せずに行う。

以上のような点に注意して手術は行う必要があり、これが術後の経過、結果、疼痛の程度、入院期間等を左右します。

OSSCSの目的

  • 異常な筋緊張を少しでも軽減して、御本人を楽にする
  • リハビリをしやすくして、運動機能の改善を図る
  • 異常な姿勢の改善や、脱臼の予防・改善を図る
  • 二次障害(脱臼・側弯症・変形性関節症・頚椎症など)の発現を予防したり、遅らせたりする
  • 疼痛の軽減・消失を図る

などが挙げられます。
大事なことは、重度の方も軽度の方も、目的の第一は同じで、少しでも楽な状態を作ることです。 立てなくても、歩けなくても、少しでも楽に生きていくことを考えます。

手術に伴う危険性について

  • 麻酔の危険性(100%安全な麻酔はありませんが、トラブルが起こる確率は、飛行機が墜落する確率と同じと言われています)
  • 出血の危険性(身体に傷を入れますので、多少なりとも出血はします。しかし、出血させない努力・技術により、これまでOSSCS単独の手術で輸血を行った経験はありません)
  • 感染の危険性(同じく傷を入れますので、ばい菌さんが悪さをする可能性はあります。しかし金属のネジや板を入れる手術に比べればその確率は低く、これまで感染で困ったことはありません)
  • 術後の疼痛(個人差があり、大人の方が小児より痛がるような印象はありますが、鎮痛作用のある坐薬で対応可能なことが多く、注射まで使用することは、年に1,2回あるかどうかです)
  • 一時的に筋力低下が起こる可能性がありますが、それが長期化して問題となることは考えにくいです
  • 術後にギプス等で固定を行うことがある(足に対する手術では短くて2週間くらいのギプス固定を行います)

入院期間と費用

  • 子供さんの場合、OSSCS単独での手術では、4日から3週間くらいです。
  • 基本的に手術の前日に入院して頂き、手術後の経過を診て退院となります。
  • 費用ですが、普通に国民健康保険や社会保険で手術を行うと、100万円以上の費用(3割負担で30万円以上)となりますが、小児(18才未満)であれば育成医療、大人(18才以上)であれば更生医療という制度を利用することで、支払う医療費を抑えることが可能です。ただし、ご家庭の所得によって利用できない場合もあります。現在当院では育成・更生医療の指定機関の申請中で、ご利用にあたってはもうしばらく(平成29年1~2月頃まで)お待ち下さい。
  • また、限度額認定の申請をしておけば、手出しの医療費が抑えられます。

麻痺性股関節脱臼について

特に、子供さんにおける痙性麻痺では、股関節脱臼が大きな問題の1つとなります。
股関節周囲の異常筋緊張とアンバランスにより、股関節脱臼が起こりやすいのです。左右でいくと、重度の四肢麻痺の方はより緊張の強い側に、立位・歩行が可能な状態の方であれば、緊張の弱い支持性の強い側に、脱臼が起こりやすい傾向があります。
また、間違った立位訓練により、脱臼が起こることもあります。運動能力がまだそこまでに満たない子供さんに立位を取らせ、特にスタンディングテーブルなどに固定して、長時間立たせておくようなリハビリを長期に渡って行うと、股関節脱臼を起こす可能性が高くなります。もともと股関節は、脚(足)が曲がった状態で安定するのですが、人間が二足立位・歩行を可能にしたのには、大殿筋や中殿筋といったお尻のところにある筋肉の発達なのです。これらが効きにくい状態である脳性麻痺の子供さんに、立位を強要すると、股関節は伸展といって、いわゆる立った状態で股関節の圧力が高くなり、骨がなく押さえの効かない外側に向かおうとするのです。
実際、そういったリハビリを行っていた地域で、両方の股関節脱臼が、頻発していたことを目の当たりにしたことがあります。もしそういったリハビリを行うのであれば、処方する医師・行う療法士が、そういった危険性を承知して行う必要があると思います。

尖足について

尖足…足がつま先立ちで、かかと(踵)が浮いた状態を言います。
(歩けなくても、緊張により尖足になることはしばしばです。)
異常緊張に伴う足の変形の1つで、パッと見てわかりやすく、これを主訴(主な気になる症状)として外来に来られる方も多いです。

尖足…、これって“悪“ですか?

外股歩きや内股歩きは許せて「尖足」は許せませんか?
つまり、普通に言う外股歩きや内股歩きは、特に病気が原因ではないのです。痙性麻痺の尖足は、「痙性」という病気があって起こっている状態なのです。しかもそれは進行することが多く、坐位・立位・歩行の障害になったり、転倒しやすい、疲れる、痛い、ケガをするなどの状態を引き起こす可能性があるのです。
だから治療を考えるのです。「つま先歩き」であれば、歩けるから歩いているわけで、「尖足」で歩いてはいけない、という法律があるわけではありません。そういったことをきちんとわかっていないと、何のための治療なのかわからなくなります。
尖足に対しても、治療としては最終的にOSSCSをお勧めすることが多いのですが、股関節であれ足であれ、異常な緊張が少しでも軽くなれば、御本人は楽になると思います。

その中で、昔よく行われていた(今でも積極的に行っているDr.もおられると思いますが)アキレス腱延長術は、非常に注意を要する手術の1つです。尖足の一番の原因である下腿三頭筋の力を伝えるアキレス腱を、緩めることは理論からしてもよいのですが、延長しすぎると取り返しのつかない逆変形(踵足といいます)、つまり足先を下に踏み込みにくい足になってしまい、自力での立位や歩行が不可能、あるいは、非常にしにくい状態になってしまいます。人間の足には、下に踏み込む力があるからこそ、立ったり歩いたりすることができるのです。この力が弱くなると、先ほどお話ししたような悪夢が起こってしまいます。
このようになってしまった方々が以前は多くおられましたし、今でもいるのではないかと思います。運動能力が手術によって悪くなった、という評価をしなくてはなりません。過去に整形外科の手術は良くないとレッテルを貼られた原因の1つが、このアキレス腱の延長しすぎなのです。それを、「装具を履かせやすくなった」などと言って隠してしまっていることもあるのです。

このように尖足の治療というのは、足を下に踏み込む力を残しつつ尖足を軽減させるという、ある意味矛盾した難しい治療になるのです。こういったことを理解しているかどうかが問題です。
私たちはアキレス腱だけでなく、他の尖足の原因になる筋肉も含めて手術を行い、できるだけアキレス腱の延長をしないで済むように、また行っても最小限にとどめる努力をしています。踵を地面にきれいに着かせようとしすぎると、前述したようなことが起こる可能性が高くなり、ある程度尖足が軽減するところを目指して治療を行っています。
結果、踵が浮いていることもしばしばですが、手術前よりも良くなっているのです。また手先や足先ほど筋肉の数、関節の数も多く精密にできており、成長期等に再発しやすいのです。再発の危険性が高いので、小さい頃の手術は避けたい気持ちもあります。しかし尖足が非常に強い方や、尖足を少しでも軽減すれば運動能力の改善が期待できる場合などは、再発を考慮してOSSCSをお勧めします。手術の内容を決めるときも、術後にギプスを巻くのですが、そのギプスによってストレッチ効果が得られ尖足が軽減する可能性もあり、そういったことも頭に入れて手術の内容を決めることが大事かと思います。

何度も繰り返しますが、どんな治療を行っても正常にはなりません。尖足も全く正常に治すことは不可能です。安全の中で行い、ある程度のところで、何とかがんばって生きていく必要性があると思いますし、最終的には行き着いたところがその方の正常である、といった考えを持たなければいつまでたっても御本人はきつい思いをするでしょう。これも私の考えの1つです。
大きな問題の1つに側弯症があります。背骨が左右に曲がり、それに加えて前後にも曲がりねじれも加わります。

側彎症(そくわんしょう)について

側弯症の問題点として、美容上の問題、胸の中にある心臓、肺といった臓器の機能障害、体全体の姿勢(寝ている状態、坐位の状態、立位の状態いずれにしても)の問題等挙げられます。
OSSCSを行っても背骨の曲がり、側弯の角度的改善はまず得られません。いったん側弯が起こり進行し始めると、それを改善することだけでなく、進行を止めることさえ難しいのです。しかしOSSCSを行い緊張を緩和することで、呼吸や摂食、発語に良い影響がでることもあり、背部(背中や腰)に対するOSSCSは全く無意味であるということはありません。
もし角度的な改善を得ようとするならば、骨を触るしか今のところありません。今日本で行われている骨を触る手術は、おおむね背骨を、首から腰までを金属の棒を使用して矯正するものです。これを行えば、確かに背中の曲がりはある程度矯正されますが、体全体が棒のような硬い体になり、手術侵襲(手術の大きさ:手術が複数回になることもあり、その時間も長く輸血も必要です)も大きいです。
骨を矯正する手術の大切な目的の一つに延命効果があります。私は行うことが出来ませんが、話を聞いてみたいという方はおっしゃって下さい。

参考

側弯症は近年、「胸郭不全症候群」という呼ばれ方をするようになっています。それは、ただ単に、角度的にまっすぐにすればよいということではないことから言われるようになったものと思われます。胸郭には呼吸を行う肺という臓器があって、幼少の頃から肺胞といって、小さな風船のような肺を構成する組織が育っていき、大人の肺になるのですが、側弯症が小さな頃よりあると、大きくなった頃に側弯を矯正しても肺胞が育っておらず、肺の機能としては、あまりよくならないと言われているのです。しかし、骨を触る手術を、成長期にある小さな子供に行うことは、成長を妨げることになりよくありません。こういった問題も骨の手術にはあるのです。

ニ次障害について

脳性麻痺では二次障害といって、成人してから問題となる病態があります。

  • 股関節脱臼、変形性関節症、頚椎症などです。
  • これらに対してもまずはOSSCSで対応し、症状が軽減されることも多いです。
  • つまりさまざまな症状は、すべて異常な筋肉の緊張によって起こっておりますので、異常な筋緊張を緩和しなければよい方向にはいきにくいということです。

上肢機能と下肢機能について

人間の体には多くの骨があり、骨と骨が向かい合って関節という動くところを作っています。その関節を固定する靱帯というバンドがあり、その周囲にはその関節を動かすための筋肉があります。その筋肉を動かすのが神経であり、脳や脊髄といった神経のかたまりから指令が出て、筋肉が動き人間は動けるのです。ある意味、すべてがつながっているのです。私たちが治療を行う中で、「股関節の手術を行ったら、手が動かしやすくなった、握りしめていた指が開くようになった」、「腕の手術を行ったら、足がスムーズに出やすくなった」、「肩の手術を行ったら、振り返りやすくなった」、「悪いほうの腕の手術を行ったら、いいほうの腕が使いやすくなった」など、手術を行った場所とは違うところにいい影響を見ること、感じることがよくあります。前述したように、人間の体はつながっており、腕と足はバランスを取りながら動いていたりします。ハイハイをしたり歩いたりするとき、左右の腕と足は交互に出ます。片方の腕が異常に緊張しているよりも、少しでも緊張が軽くなったほうが足の出も良くなることは、ある程度納得のいくところです。

リハビリテーションについて

  • 外来でのご希望があれば、外来でのリハビリも行っております。
  • 手術(OSSCS)後もリハビリを行っておりますが、リハビリを行わなくては効果がないとは考えておりません。
  • OSSCSそのものが重要であると考えております。

他の治療法との関係

いわゆるリハビリは、ストレッチングと個々の症例の運動レベルに応じた機能訓練です。OSSCSを行うことによって、解離した筋肉と拮抗する抗重力筋を賦活させ、リハビリを行いやすくする目的があり、我々の行っているOSSCSとは共存していると考えます。
装具に関しては私自身、もちろんどんな患者様でも装具の好きな方はおられないと思いますが、アキレス腱延長術を行った場合など、どうしても治療用として装具に頼らざるを得ない場合や、装具なしでは歩けない、動けないなど日常生活上必要な場合は使用します。そのとき、可能な限り簡素化を図り、逆に簡素化、除去を目的にOSSCSを行っております。
神経に対する手術(リゾトミー、神経縫縮術)やボツリヌス毒素筋肉内注射、バクロフェン(ITB療法)といった治療に関しては、選択的に筋肉を緩めることが不可能で、知覚障害が懸念されることや弛緩性麻痺を起こしていると可能性が高く、また副作用の面を考え共存できません。

病病連携について

  • 遠方からお越しの方は、当院より診療情報提供書をお渡しして、かかりつけ医院・病院で手術前の検査(血液検査・心電図・胸のレントゲン)を行って頂くこともあります。
  • 退院時には、同様に診療情報提供書をお渡しして、かかりつけ医院・病院のリハビリにつないでいきます。 全身状態の手術が必要と判断された場合、総合病院と連携を行って手術を検討します。
  • 当院には、常勤の小児科医がおりませんので、救急で小児科を受診する必要がある際には、車で15分圏内にあります小児受け入れ可能な総合病院に依頼をしております。ただし、幸いにもこれまで搬送された症例はありません。

患者様の権利

  • リハビリにしても手術にしても、目的や方法、効果、危険性など説明を受け、ご納得された場合にのみ治療が開始されます。
  • 手術(OSSCS)をお勧めするのはあくまでも私の考えであり、それを受けるかどうかを決めるのは患者様ご自身、ご家族であります。
  • しなくてはいけない、受けなさい、と強制することはありませんし、そのような権利は医療側にはありません。